Toggle navigation
Start
Über uns
Fragebogen
Kosten
Kontakt
Unser Motto:
„Gesundheit – unser wertvollstes Geschenk.
Hilfe, Unterstützung – unser Leitbild.“
Fragebogen
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Angaben zur Pflegebedürftigen Person
Frau
Herr
Name
Vorname
Straße / Nr.
PLZ/Ort
Geburtsdatum:
Raucher/in:
Ja
Nein
Größe:
Gewicht:
Pflegegrad:
Name der Angehörigen-Kontaktperson:
Adresse:
Telefon:
E-mail:
*
Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?:
Ja
Nein
Falls ja, bitte ausgeführte Tätigkeit beschreiben:
Soll der Pflegedienst weiter kommen:
Ja
Nein
Gewünschter Betreuungsbeginn:
Diagnosen
Allergie
Druckgeschwür
Schlaganfall
Demenz
Herzinfarkt
Alzheimer
Parkinson
Diabetes
Tumor
Herzinsuffizienz
Andere Diagnosen:
Sprache:
Gut
Mäßig
massive Probleme
Hilfsmittel
Brille
Hörgerät
Sehkraft
Gut
Mäßig
nicht vorhanden
Hörvermögen
Gut
Mäßig
massive Probleme
Zeitlich
Ja
zeitweise
massive Probleme
Örtlich:
Ja
zeitweise
massive Probleme
Erkennen von Personen:
Ja
zeitweise
massive Probleme
Transfer Bett / Rollstuhl
selbstständig
mit Hilfe (kann stehen)
komplett hilfsbedürftig
Hilfsmittel in der Wohnung
Rollstuhl
Rollator
Toilettenstuhl
Badewannenlift
Treppenlift
Urin-Kontrolle
Inkontinent
Windeln
Katheter
Stuhl-Kontrolle
Inkontinent
chronische Durchfälle
An - Auskleiden:
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Essen/Trinken:
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Kochen:
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Baden / Duschen:
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Gesicht
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung
Mundpflege
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung
Oberkörper
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung
Intimbereich
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung
Haare kämmen / waschen
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung
Rasieren
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung
Handpflege
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung
Braucht die pflegebedürftige Person Hilfestellung in der Nacht? (22.00-6.00Uhr)
Ja
Nein
Falls ja, wie oft? Bitte kurz beschreiben:
Aktuelle Therapien
Krankengymnastik
Lymphdrainage
Sonstige Therapieformen
Leben weitere Personen im Haushalt?
Ja
Nein
Falls ja, viele?
Sind diese ausschließlich mithelfend und unterstützend tätig?
Ja
Nein
Anforderung zur Betreuungskraft - Geschlecht:
männlich
weiblich
egal
Alter:
20-30 Jahre
30-40 Jahre
40-50 Jahre
älter
egal
Gewünscht wird möglichst:
Nichtraucher/in
kann draußen rauchen
egal
Fahrerlaubnis erwünscht:
Ja
Nein
Egal
Fachkraft
in Polen ausgebildete Krankenschwestern, Pfleger und Therapeuten mit Diplom
Betreuungs-/Pflegeperson mit:
sehr guten Deutschkenntnissentern
guten Deutschkenntnissen
Wünschen Sie durchgehenden Einsatz auch über Ostern, Weihnachten, Neujahr?
Ja
Nein
Weitere Wünsche und Erwartungen:
Lage:
Großstadt
Kleinstadt
Dorf
Einfamilienhaus (Wohnfläche in qm)
Wohnung (Wohnfläche in qm)
Die nächsten Familienangehörigen wohnen in:
Einkaufmöglichkeiten
ca. 10 min
ca. 20 min
länger als 1 Stunde
Der nächste große Bahnhof/
ca. 10 min
ca. 20 min
länger als 1 Stunde
Ausstattung des Zimmers für den/ die Mitarbeiter/in
Eigenes Bad
Bad Mitbenutzung
Bett
Tisch
Schrank
Radio
Internet vorhanden
Bemerkung:
Haustiere:
ja
nein
Sollen die Haustiere mitversorgt werden?
ja
nein
Wenn ja, welche?
Einkäufe:
immer
gelegentlich
nein
Begleitung bei Arztbesuchen:
immer
gelegentlich
nein
Waschen:
immer
gelegentlich
nein
Bügeln:
immer
gelegentlich
nein
Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt:
Baden Duschen - wie oft in der Woche?
Morgens:
ausschlafen lassen
wecken
Vormittag:
Mittags:
Nachmittags:
Abends:
Nachts:
Sonstiges:
(bei Betreuung einer weiteren Pflegebedürftigen Person, den Fragebogen, seperat noch einmal ausfüllen)
Website